top of page
I
nbal
Masas
Skin care
Make-up
&
Hair
שנת לידה
שם משפחה
שם פרטי
טלפון
סלולרי
כתובת
קופ"ח
הופנתי ע"י
מצב משפחתי
עיסוק
מצב בריאות כללי
*
בינוני
טוב
טוב מאוד
מעוניין/ת בנושא
מחלות רקע
אסטמה
לחץ דם גבוה
סכרת
לב
כליות
כשל חיסוני
אחר
פירוט במידה ואחר
תרופות פסיכיאטריות
שימוש קבוע בתרופות
אשפוזים בעבר
ניתוחים בעבר
אלרגיה לתרופות
מחלות כרוניות במשפחה
גובה
משקל
סיבוכים מהרדמה במשפחה
רגישות להרדמה
bottom of page
